چه کسی پزشک خانواده را کشت؟

زینب مرزوقی در روزنامه فرهیختگان نوشت: نظام ارجاع یا طرح پزشک خانواده از سال ۸۴ با توافقات صورت گرفته بین مجلس و دولت در روستا‌های سراسر کشور به اجرا درآمد و پس از گذشت پنج سال در ۲۳ بهمن سال ۱۳۸۹ این طرح به‌صورت آزمایشی برای شهر‌هایی با جمعیتی کمتر از ۵۰ هزار نفر در چهار استان خوزستان، سیستان‌و‌بلوچستان و چهارمحال‌و بختیاری و کردستان اجرا شد و طبق برنامه‌ریزی‌های صورت گرفته باید تا پایان برنامه پنجم توسعه در تمام نقاط کشور همه‌گیر می‌شد.

در بسیاری از کشور‌های جهان نیز طرح پزشک خانواده درحال اجراست و بسیاری از مردم از مزایای اجرای این طرح بهره‌مند می‌شوند، در این طرح بیمار در ابتدا به پزشک خانواده مراجعه و اگر نیازمند درمان‌های تخصصی بود، توسط پزشک خانواده به پزشک متخصص و فوق‌تخصص ارجاع داده می‌شود. امروز پس از چندسال از اجرایی شدن این طرح، آن‌گونه که پیداست طرح پزشک خانواده با اشکالات و ابهامات اساسی روبه‌رو شده است و نهال کاشته‌شده پزشک خانواده در دهه ۸۰ حالا نیاز به هرس دارد.

مشکلات پزشک خانواده روستایی از کجا شروع شد؟

در سال ۸۴ که طرح پزشک خانواده اجرا شد، کاربرد بهداری‌ها و خانه‌های بهداشت تغییر کرد و دستورالعمل‌های جدید برای این فضا‌ها نگارش شد. بهیاری یا بهداری‌ها به مراکز جامع خدمات سلامت روستایی تغییر نام دادند و چارت سازمانی نیز برای عناوین جدید این مراکز تعریف شد. همچنین پزشک، ماما، مراقبان سلامت و بهورزانی را در این روستا‌ها مستقر کردند. این افراد علاوه‌بر حضور در این مراکز و ارائه خدمات بهداشتی و درمانی، به‌صورت سیار و گردشی به روستا‌های تحت پوشش به شکل هفتگی یا ماهانه سر می‌زدند.

آن‌گونه که پزشکان خانواده روستایی می‌گویند، ظاهرا اوایل اجرای این طرح پرداختی‌های خوبی وجود داشت و برای یک کارمند دولت این پرداختی‌ها، پرداختی بدی محسوب نمی‌شد؛ بنابراین پزشکان کم‌وبیش جذب این طرح می‌شدند. رفته‌رفته، اما از سال ۹۲ به بعد و روی کار آمدن قاضی‌زاده‌هاشمی به‌عنوان وزیر بهداشت، طرح تحول سلامت شروع شد. برای طرح تحول سلامت، بودجه خوبی درنظر گرفته شد و طرح تحول را پایه‌ریزی کرد. در پایه‌ریزی این طرح، وضعیت مراکز بهداشت روستایی و پزشکان خانواده روستایی بهبود پیدا کرد و پزشکان خانواده روستایی درآمد خوبی داشتند.

البته در بخش درمان نیز این اتفاق افتاد. به گفته خود پزشکان در گفتگو‌های انجام‌شده با «فرهیختگان»، پزشکان حتی مشاغل اداری‌شان را رها کرده و به روستا‌ها برای کار می‌رفتند. از دلایل اصلی این کار، جذابیت مالی کار در روستا‌ها نسبت به مراکز استان بود. ظاهرا در آن دوره مدیران بسیاری داشتیم که پست‌های خودشان را رها کردند و به روستا‌ها رفتند. پزشکان برای این طرح، انگیزه زیادی داشتند. اگر ساعت کاری‌شان تا ساعت ۲ و ۳ ظهر بود، گاهی تا ۴ و ۵ هم ارائه خدمت می‌کردند. زندگی‌شان تامین بود و نیاز نبود کار دیگری انجام دهند. در مناطق محروم هم برخی پزشکان اصطلاحا بیتوته می‌کردند و می‌ماندند و مریض اورژانسی را ویزیت یا اعزام می‌کردند.
این موارد از‌جمله نتایج اقداماتی بود که با تزریق بی‌حد و حصر بودجه مالی در دوره قاضی‌زاده‌هاشمی در سیستم بهداشت و درمان ما صورت گرفت، رشد کرد و از طرفی هم جذابیت داشت و ارتقا هم پیدا کرد. این تزریق، اما معایب و محاسنی داشت. از معایب آن هدر رفت زیاد منابع بود. اینکه معلوم نبود در بسیاری مواقع این پول‌ها کجا پرداخت می‌شود.

در برخی مواقع حتی شبکه‌های بهداشت و دانشگاه‌ها اصلا نمی‌دانستند با این پول و بودجه‌ها باید چه کار کنند. اما به‌هرحال خدمات به مردم ارائه می‌شود و مردم هم ناراضی نبودند. ساختار‌های فیزیکی‌شان بیشتر شد و مراکز شبانه‌روزی تاسیس شد و گردش مالی‌شان رشد کرد، اما از جایی به بعد پرداختی‌ها هیچ رشد اصولی و صحیحی نداشتند و پا به پای موسسات علمی رشد نکردند، یعنی پس از اینکه یک شوک مالی که به سیستم وارد شد، وضعیت پرداختی‌ها به پزشکان خانواده روستایی فریز شد.

طبق گفته پزشکان خانواده، از سال ۱۳۹۴ تا ۱۴۰۱ افزایش کلیه پرداختی به یک پزشک یعنی افزایش کارانه‌ها شاید ۲۰ درصد بود. در این مدت که همه چیز رشد داشته است از تورم و رکورد اقتصادی و قیمت‌ها، کارانه پرداختی به پزشکان خانواده روستایی تنها ۲۰ الی ۳۰ درصد رشد داشته و آرام‌آرام جذابیت مالی کار این پزشکان کم شد.

از طرفی دیگر این پزشکان اجازه کار خصوصی هم نداشتند و موظف بودند تمام‌وقت در روستا‌ها بمانند. اکنون، اما کار به‌جایی رسیده پزشکانی که استخدام هستند، چاره‌ای به‌جز سر کردن با وضعیت موجود ندارند و آن‌هایی که طرح می‌گذرانند، اگر بعد از اتمام طرح فرصت شغلی پیدا کنند، از روستا می‌روند. همچنین بسیاری از نیرو‌های قراردادی هم در این سیستم ماندگار نیستند و کمبود زیادی در سطح مراکز بهداشتی مخصوصا مناطق محروم وجود دارد. چون هرچه منطقه محروم‌تر شده، بی‌نظمی‌های مالی بیشتر می‌شود.

در‌صورتی‌که باید به نیروی کار مناطق محروم بیشتر رسیدگی شود. اما می‌بینیم مناطقی که محروم هستند، در وزارتخانه در اولویت نیستند. این درحالی است که در چنین مناطقی باید پرداختی‌های بهتری هم وجود داشته باشد. این دورنمایی کلی نسبت به وضعیت پزشکان خانواده روستایی است.

پزشکان علاقه‌ای به ارائه خدمت در قالب پزشک خانواده ندارند

سیدامیرمحمد ابطحی، پزشک خانواده سابق درباره مزایا و معایب این طرح در گفتگو با «فرهیختگان» درباره وضعیت این روز‌های پزشکان خانواده گفت: «به‌طورکلی استخدام پزشکان خانواده خیلی کم شده است.

با وجود این همه شعار کمبود پزشک در کشور اگر شما محاسبه‌ای اجمالی کنید، می‌بینید ما در هیچ فیلدی برنامه استخدامی خاصی برای پزشکان نداریم. شما استخدام اخیر وزارت بهداشت را ببینید، ۲۵ هزار نیرو می‌خواستند جذب کنند، اما زیر ۹۰۰ پزشک عمومی و متخصص در لیست استخدامی‌شان بود و جالب است که این مقدار هم خالی می‌ماند و پر نمی‌شود، ولی حتی اراده‌ای هم برای استخدام نیروی پزشک نیست.

دوست دارند به‌صورت طرحی یا قراردادی یا پزشکان ضریب کار این فضا را پر کنند. پس اصولا بیشتر پزشکانی که در طرح پزشک خانواده روستایی کار می‌کنند یا طرحی‌اند، یعنی طرح خدمات پزشکان یا فارغ‌التحصیلان پیراپزشکی که به‌صورت اجباری در آن مراکز مشغول به ارائه خدمت هستند.»

ابطحی همچنین افزود: «این شغل تمام‌وقت است و همین مساله هم عمدتا بسیاری از پزشکان را آزار می‌دهد. می‌توانم به شما بگویم که با حکم کارگزینی‌شان حقوق ثابت این‌ها برابر با بقیه کارمندان دولت است و کارانه‌شان اگر الان بخواهم در سال ۱۴۰۲ با ورژن جدید به شما بگویم، چیزی حدود ۲۰ تا ۳۰ تومان برای کار تمام‌وقت دریافت می‌کنند.

اگر عددی بالای این باشد، عددی استثناست. شاید در مناطق خیلی دورتر. دقیق‌ترش از ۱۸ تا ۳۰ میلیون. ۳۰ خیلی بالاست، اما ممکن است به این عدد برسیم. اگر پزشکی تمام‌وقت، وقتش را در درمانگاه‌های خصوصی داخل شهر حداقل در شهر کلاله که من دارم کار می‌کنم، بگذراند، حداقل ۲۵ تا ۳۰ درصد درآمد بیشتری دارد و برنامه‌اش دست خودش است و نیازی به مرخصی‌گرفتن و چانه‌زدن با سیستم دولتی نیست و آن ساختار‌های دولتی دست‌وپاگیر را هم ندارد و در خیلی از مواقع وقتی بیشتر کار کند، درآمدش بالاتر می‌رود.»